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CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL
CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL AUTORIZADO POR MINJUS
Resolución de Autorización: R.D. Nº 1420-2022-JUS/DGDPAJ-DCMA
RUC: 20601234567 • Sede: Av. Abancay Nº 1120, Of. 402
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DECLARACIÓN JURADA Y AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN TELEMÁTICA

I. DATOS DE LAS PARTES:
Solicitante: ___________________________________________________________
DNI / RUC: ______________________ Teléfono: ____________________________
Invitado: ______________________________________________________________
Dirección para notificaciones: _________________________________________

II. MATERIA CONCILIABLE Y PETITORIO:
Materia: [  ] Civil    [  ] Familia    [  ] Contrataciones con el Estado
Petitorio: _____________________________________________________________

III. HECHOS CONTROVERTIDOS:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________

Firma del Solicitante: ______________________ Fecha: ____/____/2026